Trauma Gestante e Queimados

O que é Trauma e/ou Traumatismo? O que é Traumatologia?

A palavra trauma é oriunda do grego (tráuma), a qual significa ferida. Atualmente, utilizamos quase todas suas derivações, por exemplo, traumatismo e traumatizante. Entretanto, segundo Luís Mir, hoje há uma consolidação do uso da palavra “trauma” para aspectos psíquicos e “traumatismo para os físicos.

O trauma psíquico pode ser percebido quando um indivíduo, após algum choque emocional violento, passa a modificar sua personalidade, sensibilizando-a em relação a emoções da mesma natureza e podendo desencadear problemas psíquicos. Já o traumatismo (trauma físico) são lesões orgânicas produzidas por transferência de energia proveniente de agentes externos, esses se compreendem em: físicos, mecânicos e químicos.

Em última análise, podemos definir trauma físico como um evento nocivo que advém da liberação de energias específicas ou de barreiras físicas ao fluxo normal de energia.

Sendo traumatologia o estudo dos indivíduos lesados pelos traumas (forças externas, a natureza das lesões e os métodos de tratá-las).

TRAUMA NO COTIDIANO

O trauma é a principal causa de óbito nas primeiras quatro décadas de vida e representa um enorme e crescente desafio ao País em termos sociais e econômicos. Os acidentes e as violências no Brasil configuram um problema de saúde pública de grande magnitude e transcendência, que tem provocado forte impacto na morbidade e na mortalidade da população.

Ao lado das milhares de mortes violentas por ano, existe uma legião de centenas de milhares de sequelados definitivos entre os quais se situam paraplégicos, amputados, cegos e pessoas socialmente marginalizadas.

Estima-se que o atendimento ao trauma possa atingir nove bilhões de reais anuais. Neste valor se incluem o tratamento pré-hospitalar, hospitalar, as seqüelas, as despesas indiretas, as perdas de anos de vida e de produtividade, a reabilitação, os custos das perdas materiais e etc. Só há uma solução definitiva: a prevenção.

Para que a prevenção se torne um instrumento efetivo, muitas medidas de grande impacto social serão necessárias permanentemente e muitos anos passarão antes que se alcancem resultados consistentes.

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR E HOSPITALAR

Qual a forma mais adequada de atender as vítimas?

É óbvia a necessidade de um atendimento eficiente e rápido no local, o que exige pesados investimentos em atendimento pré-hospitalar. Por outro lado, por mais eficiente que seja o atendimento pré-hospitalar ele nada mais é do que uma etapa de um processo assistencial muito mais abrangente.

Eventualmente, estas vítimas podem ser salvas desde que o atendimento seja de qualidade excepcional. Não há como prestar um atendimento definitivo em ambiente outro que não seja em um hospital e, ressalte-se claramente, não um hospital qualquer, mas sim uma instituição dotada de recursos que a habilitem a atender as vítimas de trauma.

Por agredir sistemas e órgãos diferentes, por acarretar profundos distúrbios sistêmicos, não encontra equivalente na medicina. Para que um serviço de atendimento ao trauma tenha condições de prestar o atendimento exigido, é imprescindível que possua infra-estrutura diagnóstica e terapêutica adequada e disponível de forma ininterrupta.

Além da uma infra-estrutura física, entretanto, a peça central é a disponibilidade de recursos humanos devidamente treinados e qualificados. Iniciativas visando contemplar este aspecto têm sido eficazmente realizadas em algumas escolas médicas, através das Disciplinas de Cirurgia do Trauma, visando à capacitação de profissionais.

A formação dos profissionais de saúde que atendem às vítimas de traumatismos deverá significar a ampliação do acesso das vítimas da violência às possibilidades de retorno ao convívio social e profissional, recuperando sua qualidade de vida.

OBJETIVO GERAL

O objetivo deste é apresentar e proporcionar um ensinamento específico para um atendimento cada vez mais padronizado dentro do atendimento ao traumatizado.

Com diversos traumatismos que podemos atender dentro e fora de um hospital são eles às vítimas de ferimento por armas de fogo, ferimentos por armas brancas, ferimentos por acidente no trânsito (atropelamento, colisões), ferimento por violência doméstica e sexual, queimaduras, etc.

Especificamos aqui dentro de um gama de acidentes, Trauma Gestante e Grande Queimado. Esse trabalho apresentará os procedimentos iniciais, Pré-hospitalar e Hospitalar, contendo uma enorme ação de uma equipe multidisciplinar que atenderá de forma homogênea a esses específicos traumas.

TRAUMA GESTANTE

“A importância do estudo do trauma em gestante consiste no fato da incidência de traumatismos durante este período vir aumentando nos últimos anos, devido à crescente participação da mulher na sociedade atual.”

Por: Erickson David Coelho

Curso de Tecnologia em Radiologia / Urgência e Emergência

INTRODUÇÃO AO TEMA

A importância do estudo do trauma em gestante, consiste no fato da incidência de traumatismos durante este período vir aumentando nos últimos anos, devido à crescente participação da mulher na sociedade atual, inclusive quando gestante o que torna mais exposta a atropelamentos, acidentes automobilísticos, atos de violência ou qualquer outro tipo de trauma.

O trauma apareceu como causa mais importante de morte de etiologia não obstétrica na gestante. Mais da metade dos acidentes ocorrem no último trimestre, já que neste período devido a um útero muito volumoso, a mulher perde parte de sua agilidade física e tem seu julgamento frente a situações de perigo afetado pela sobrecarga psicológica decorrente da ansiedade existente na fase final da gestação.

Toda equipe médica que atende a uma gestante traumatizada deve ter conhecimento das alterações anatomo-fisiológicas da gestante que podem influenciar o diagnóstico e a conduta terapêutica e também lembrar-se que, na verdade está atendendo dois pacientes; onde a principal causa de lesão do feto é a alteração da homeostase materna. Mesmo que não ocorram lesões diretas sobre o feto, as alterações da homeostase materna como hipóxia e hipotensão, causam vários danos ao concepto e por isso, deve-se priorizar a sobrevida materna.

O CORPO DA GESTANTE (ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS E FUNCIONAIS)

Estas modificações ocorrem naturalmente durante a gravidez e são necessárias para o desenvolvimento do concepto e para preparar a mãe para a parturição. Contudo, se não forem bem conhecidas pela equipe médica, podem ser confundidas com situações patológicas, levarem a interpretações errôneas dos dados diagnósticos e a condutas terapêuticas inapropriadas.

Alterações Morfológicas

Até a 12ª semana de gestação o útero é intrapelvico, estando bem protegido pela pelve, a partir de então passa a ser abdominal, alcançando a cicatriz umbilical em torno da 20ª semana. A partir desta, a altura do fundo uterino passa a corresponder a idade do feto em semanas. Na 36ª semana o útero atinge sua altura máxima supra-umbilical no rebordo costal. Nas últimas semanas de gravidez o feto desce lentamente e seu segmento cefálico se encaixa na pelve.

No primeiro trimestre da gravidez o útero se encontra protegido pelos ossos da bacia e a espessura de suas paredes está aumentada. No segundo trimestre o útero deixa de ser protegido pela pelve, passando a ser abdominal, porém o feto é protegido por grande quantidade de líquido amniótico. No terceiro trimestre o útero atinge as suas maiores dimensões, as suas paredes tornam-se mais adelgaçadas e a quantidade de líquido amniótico diminui, ficando então o feto mais suscetível ao trauma neste período.

Com relação à placenta, sabe-se que esta atinge o seu tamanho máximo entre a 36ª e a 38ª semanas e que a sua quantidade de fibras elásticas é pequena, o que predispõe a falta de adesividade entre a placenta e a parede uterina, induzindo a complicações como o descolamento de placenta.

O feto é considerado viável a partir da 28ª semana e é considerado prematuro quando tiver menos de 2,5 Kg.

Quanto maior for o útero maior é a probabilidade de sofrer ferimentos, porém a probabilidade de lesões associadas diminui, pois o útero funciona como uma barreira protetora aos órgãos abdominais.

Alterações Cardiovasculares

Um fato importante a ser conhecido é o da influência postural materna sobre seu sistema circulatório. Em posição supina, o útero volumoso comprime a veia cava inferior, reduzindo o retorno venoso alterando as condições hemodinâmicas e aumentando a pressão venosa no sistema venoso dos membros inferiores e das veias ilíacas.

Durante a gravidez o débito cardíaco encontra-se aumentado, podendo atingir até 6L/min. Porém em posição supina o débito pode estar diminuído cerca de 30 a 40%. Portanto é importante, sempre que possível, fazer com que a gestante traumatizada adote a posição de decúbito lateral. Quando esta não for possível, deve-se desviar o útero grávido para a esquerda, através de manobras manuais ou de inclinação lateral de leito.

A freqüência cardíaca encontra-se aumentada cerca de 15 a 20 batimentos por minuto a mais que na mulher não grávida.

A pressão arterial cai, principalmente, nos dois primeiros trimestres sofrendo uma elevação no final da gestação.

Alterações Sangüíneas

Ocorre um aumento do número de leucócitos, que pode chegar a valores próximos de 20.000 leucócitos por mm³. O conhecimento deste dado é importante para que não se confunda a leucocitose da gravidez com a leucocitose causada por um quadro infeccioso ou pela rotura de um órgão parenquimatoso abdominal.

Os fatores de coagulação estão aumentados principalmente o fibrinogênio e os fatores VII, VIII, IX, X. Isto não acarreta na prática uma maior incidência de trombose venosa profunda e nem uma modificação das indicações de anticoagulação profilática. Na existência de sinais de coagulação intravascular disseminada, deve-se levar em conta a possibilidade de embolização por líquido amniótico.

Alterações Respiratórias

O volume corrente e volume minuto aumentam consideravelmente, levando a um estado de hiperventilação pulmonar. As mulheres grávidas resistem poucos períodos de apnéia, pois tem a sua capacidade residual funcional diminuída por abaixamento limitado do diafragma devido ao crescimento uterino.

Em condições de grave hipotensão e de hipóxia o fluxo sanguíneo uterino pode cair mais de 50%, devido a um aumento da resistência vascular do útero, que é maior do que o aumento verificado na resistência sistêmica, e que é causado pelo aumento do tônus uterino ou pela liberação local de catecolaminas. Isto faz com que o feto entre em sofrimento com hipóxia tecidual e acidose progressiva.

Alterações Gastrointestinais

Na gravidez a motilidade do trato gastrointestinal está diminuída, com um tempo de esvaziamento gástrico prolongado. Por isso, para efeito prático, deve-se sempre considerar que o estômago da gestante traumatizada está cheio.

Alterações Urinárias

As vias urinárias se encontram dilatadas a partir do 1º trimestre. A filtração glomerular e o fluxo plasmático renal se encontram aumentados na gravidez e os níveis de uréia e creatinina caem à metade dos valores anteriores à gestação.

Alterações Endócrinas

A hipófise sofre um aumento de 30 a 50%, o que a torna dependente de um maior fluxo sanguíneo. Desta forma, um choque hipovolêmico durante a gestação pode determinar a necrose isquêmica da hipófise anterior (Síndrome de Sheehan).

Alterações Músculo-Esquelético

O alargamento da sínfise púbica e o aumento dos espaços das articulações sacro ilíacas devem ser considerados ao interpretar as radiografias da bacia.

TIPOS E CAUSAS DE TRAUMAS E SUAS DEFINIÇÕES

Trauma e/ou traumatismo (físico) são lesões produzidas por transferência de energia proveniente de agentes externos, que compreende em (físicos, mecânicos e químicos).

Os mecanismos de trauma são semelhantes aos encontrados nos politraumatizados em geral.

Todos os tipos de agressão traumática podem ocorrer durante a gestação, porém algumas diferenças importantes devem ser ressaltadas; entre elas, o fato de o útero estar mais suscetível ao trauma no terceiro trimestre (diminuição do líquido amniótico e grande adelgaçamento) e o fato de o abdome protuberante da gestante se tornar um alvo fácil, sendo freqüentemente acometido por traumas fechados e penetrantes.

Trauma Fechado

Podem ocorrer traumatismos diretos, quando a parede abdominal é atingida por um objeto ou traumas indiretos que ocorrem por desaceleração, efeito de contragolpe ou compressão súbita.

O feto encontra-se protegido pelo corpo do útero e pelo líquido amniótico e é atingido em traumas fechados mais freqüentemente quando existe rotura uterina ou fratura dos ossos da bacia materna.

Pelo fato de o útero ser uma vícera oca, a força se transmite através do seu conteúdo, e nem sempre o local de rotura será o mesmo local onde ocorreu a contusão.

O fundo do útero, onde está à placenta, por ser um ponto de menor resistência, é um dos locais onde freqüentemente ocorre ruptura. Há ainda a possibilidade de ocorrer lesões na placenta com o útero íntegro, como o descolamento da placenta.

Cerca de 10% das traumatizadas grávidas apresentam fraturas ósseas, nestas o tratamento das fraturas não difere do tratamento ortopédico de rotina, porém algumas fraturas como as da bacia e da coluna vertebral podem trazer complicações no momento do trabalho de parto.

Sabe-se que a causa mais freqüente de trauma são os acidentes automobilísticos. O uso do cinto de segurança diminui significativamente a gravidade do trauma e a mortalidade materna, porém pode aumentar a freqüência de ruptura uterina e de morte fetal. Os cintos que protegem apenas a bacia estão mais associados à ruptura uterina, já os restritivos do tronco melhoram as perspectivas do feto.

Mesmo assim, o uso do cinto é recomendado, uma vez que as estatísticas comprovam que o seu uso confere proteção segura e que a principal causa de morte fetal em acidentes de transito é a morte materna.

Trauma Penetrante

O trauma penetrante na gestação é causado principalmente por: armas de fogo e armas brancas.

Obs: Todo ferimento penetrante deverá ser considerado potencialmente grave, mesmo que exista estabilidade hemodinâmica.

O útero devido ao seu tamanho aumentado acaba formando uma barreira protetora aos outros órgãos abdominais, o que justifica a baixa incidência de lesões associadas. Em contra partida o útero pode ser facilmente atingido e os ferimentos transfixantes podem não só ficarem restritos ao útero, mas também atingirem o feto, o cordão e a placenta.

O feto é atingido em 2/3 dos casos. Sendo que 40 a 70% dos traumas penetrantes acontecem à morte fetal e menos de 5% acontecem à morte materna.

80% das gestantes em choque hemorrágico que sobreviveram, o feto foi a óbito.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA GESTANTE TRAUMATIZADA

A avaliação inicial da gestante politraumatizada não difere dos padrões adotados nas pacientes não grávidas, iniciando-se com o ABCDE, e podemos acrescentar para o atendimento do trauma a letra “F”, com a avaliação do feto.

Atendimento Pré-Hospitalar

Inicialmente, o tipo de evento traumático deve ser identificado - colisão de veículos, atropelamento, quedas, lesão por arma branca, lesão por projétil de arma de fogo. Muitas vezes, o tratamento inicial da gestante pode e deve ser feito no local de ocorrência do evento.

O objetivo inicial deve ser a estabilização da condição materna, assegurando sua vitalidade enquanto a vítima é transferida para o hospital. Se possível, deve ser realizado contato prévio com o setor de emergência para que uma equipe multidisciplinar possa estar presente para atender a gestante.

Avaliação Primária - ATLS A, B, C, D, E e F

Letra - AAvaliação das vias aéreas

As vias aéreas devem ser avaliadas para assegurar sua permeabilidade. Nos casos de acidentes automobilísticos e quedas, deve-se sempre considerar a possibilidade de lesão da coluna cervical. A manobra de escolha para tratamento da queda de língua, nestes casos, é a elevação modificada da mandíbula com estabilização manual da cabeça e pescoço.

Todo paciente com traumas múltiplos, traumatismo craniano ou traumatismo facial deve ser considerado como se apresentasse lesão da coluna cervical.

Devem ser tomadas medidas adequadas para evitar broncoaspiração, visto que o tempo de esvaziamento gástrico está significativamente aumentado - rotação lateral do corpo em bloco e aspiração das vias aéreas superiores (quando disponível material adequado).

Limpeza através de varredura digital da orofaringe (somente em vítimas inconscientes e imóveis) ou, preferencialmente, através de cateteres rígidos de sucção.

Letra - BRespiração e ventilação

Se possível, iniciar oxigênio suplementar sob máscara durante o transporte da vítima para o hospital. Lembrar que o consumo de O2 está aumentado durante a gestação.

As condições traumáticas que mais freqüentemente comprometem a respiração são o pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax, afundamento torácico com contusão pulmonar e a hérnia diafragmática.

Letra – C

Circulação e Controle de Hemorragia

A hemorragia é a principal causa de morte no período pós-traumático imediato. A gestante está preparada para perdas relativamente grandes de sangue, sem que haja qualquer repercussão hemodinâmica. Entretanto, o feto pode estar privado de seu aporte de oxigênio mínimo e entrar em sofrimento antes da mãe apresentar sinais ou sintomas de choque.

O traumatismo cranioencefálico dificilmente é causa primária de alteração hemodinâmica. A avaliação inicial cuidadosa da gestante pode indicar sinais precoces de hemorragia. Identificar alterações na pressão arterial, enchimento capilar periférico, freqüência cardíaca e débito urinário.

A reposição intravenosa rápida de líquido (Ringer-lactato ou soro fisiológico) deve ser iniciada se houver qualquer suspeita de sangramento importante (externo ou interno). Utilizar cateter de grosso calibre em até duas veias periféricas. A reposição volêmica com soluções cristalóides ou sangue deve ser agressiva na paciente com sangramento intenso. Lembrar que há importante aumento do fluxo sangüíneo na região genital e que qualquer lesão arterial pode ser fatal em poucos minutos. Quando há necessidade de reposição sangüínea, deve-se dar preferência ao sangue com prova cruzada. Quando não há tempo suficiente para prova cruzada e tipagem sangüínea deve-se usar sangue “O” negativo.

As gestantes com mais de 20 semanas devem ser colocadas, tão logo seja possível, em decúbito lateral esquerdo. Caso haja dificuldade, pode-se somente deslocar o útero para a esquerda com a gestante em decúbito dorsal. A simples descompressão da veia cava melhora o retorno venoso, podendo ser um fator decisivo na estabilização das condições materna e fetal.

Letra – D

Avaliação Neurológica (Déficit Neurológico)

A resposta verbal a uma pergunta simples ("Qual o seu nome?", "Onde você está?") fornece informação favorável sobre o nível de consciência da gestante, respiração e permeabilidade das vias aéreas e capacidade de gerar volume inspiratório significativo.

Na avaliação inicial, o estado neurológico é verificado através do nível de consciência (estímulo verbal e doloroso) e estado das pupilas. O exame neurológico mais pormenorizado deve ser realizado na avaliação secundária.

Letra – E

Exposição Completa da Vítima

A paciente deve ser despida para um exame geral completo, permitindo que lesões não passem despercebidas.

Obs: Evidentemente que a exposição de uma vítima deverá ser feita em ambiente próprio como dentro da ambulância de emergência e/ou em um ambiente hospitalar. Cuidando sempre da temperatura corpórea, caso esse poderá gerar uma hipotermia.

Letra – F

Monitoramento Fetal

Em pacientes com idade gestacional mais avançada (terceiro trimestre e final do segundo trimestre), sempre pensar na possibilidade de descolamento prematuro da placenta associada ao trauma. O descolamento placentário causado por traumatismos abdominais leves não está associado, na maioria das vezes, há evidências clínicas imediatas de sofrimento fetal. Nestes casos, é necessário e aconselhável um período de monitoração fetal prolongada. Em casos mais graves, com evidências de sangramento importante, pode ser necessária a realização de cesariana.

O feto deve ser avaliado de forma cuidadosa. O consumo de oxigênio pelo feto tende a permanecer estável até que a oferta diminua mais que 50%. Neste período, há redistribuição do fluxo sangüíneo fetal para o cérebro, coração e adrenais. A resposta cardiovascular fetal à hipoperfusão placentária e/ou hipoxemia inclui taquicardia, bradicardia, desacelerações tardias e alterações no padrão cardiotocográfico.

A ausculta fetal intermitente pode identificar bradicardia e taquicardia fetal, entretanto, não permite a avaliação de alterações como à perda da variabilidade "beat-to-beat" e a presença de desacelerações tardias, muito sugestivas de sofrimento fetal. A monitoração fetal não deve interferir nos esforços de ressuscitação materna. O tempo de monitorização é variável; deve ser iniciado o mais rápido possível e durar até 24 horas nos traumatismos mais graves.

Avaliação Secundária

A avaliação secundária somente deve ser iniciada após a conclusão da avaliação primária. Realiza-se o exame detalhado de todos os segmentos do corpo: inspeção, palpação, percussão e ausculta.

CONDUTO ESPECÍFICO PARA O TRATAMENTO MATERNO E FETAL E COMPLICAÇÕES RELACIONADAS

Monitorização

A mãe deve ficar em decúbito lateral esquerdo ou em posição supina com elevação do quadril direito e deslocamento manual do útero para a esquerda, dependendo da exclusão ou suspeita de lesão medular. Freqüentemente, devem ser reavaliados os sinais vitais, pressão venosa central e, de preferência, a oximetria de pulso deve ser monitorizada continuamente.

No feto, os batimentos cardíacos fetais são auscultados a partir da 10a semana de gestação com "doppler". Após 20 a 24 semanas de gestação, a monitorização deve ser contínua para se detectar sofrimento fetal agudo precocemente. A freqüência cardíaca fetal varia de 120 a 160 batimentos por minuto.

Uma freqüência cardíaca fetal anormal, presença de desacelerações repetidas, ausência de aceleração ou variabilidade dos batimentos com a contração uterina pode ser um sinal de sofrimento fetal, necessitando de avaliação do obstetra.

Condutas de Avaliações Contínuas

Após obedecer a seqüência na avaliação da paciente traumatizada, os exames devem ocorrer continuamente para melhor comparação e melhor avaliação.

Alguns exames devem ser feitos periodicamente em intervalos curtos para uma completa avaliação da evolução do tratamento materno e fetal, tais como:

• avaliação da altura, irritabilidade e sensibilidade uterinas, bem como a freqüência cardíaca e os movimentos fetais. O exame ginecológico deve ser completo. A presença de contrações uterinas sugere trabalho de parto prematuro. Contrações uterinas tetânicas, associadas a sangramento vaginal, traduzem descolamento prematuro de placenta.

Obs: a diminuição da altura uterina (inconsistente com a idade gestacional), sangramento vaginal, presença de líquido amniótico na vagina - evidenciada por um pH alcalino (entre 7 e 7,5) - que diagnostica ruptura da membrana amniótica; acelerações da freqüência cardíaca fetal em resposta a movimentos fetais e/ou desacelerações persistentes ou tardias, em resposta a contrações uterinas, sugerem hipóxia fetal.

Amostras sanguíneas devem ser coletadas, para as contagens de glóbulos brancos e plaquetas; dosagens de eletrólitos, uréia, creatinina, fibrinogênio e determinação do tempo de tromboplastina parcial ativada, tempo de protrombina, teste de Kleihauer-Betke (detecção de hemácias fetais na corrente sanguínea materna).

Exame de ultrassonografia pélvica deve ser usado para detectar os batimentos cardíacos fetais e localização da placenta. Pode confirmar o diagnóstico de ruptura uterina ou descolamento da placenta.

Obs: A execução dos exames radiológicos, quando estritamente necessários, não deve ser evitada. Aproximadamente 30% da radiação absorvida pela mãe são transmitidas ao feto, tendo efeito acumulativo. O risco teratogênico é maior durante a organogênese (entre a segunda e oitava semanas de vida fetal). As radiografias da coluna cervical e tórax devem ser realizados com o útero protegido por avental de chumbo. A tomografia axial computadorizada pode ser realizada satisfatoriamente, se cortes amplos e sobrepostos forem evitados. Critério e boa técnica devem ser usados para reduzir ao mínimo a dose de radiação.

Condutas de Exames Específicos

Lavado Peritoneal Diagnóstico: A gestação não contra-indica o LPD, porém a incisão deve ser realizada na linha média acima do fundo do útero. Recomenda-se o emprego da técnica aberta. O LPD não possibilita a avaliação de trauma dos órgãos retroperitoneais, nem das lesões intra-uterinas.

Laparotomia Exploradora: Na gestante traumatizada, a laparotomia não terapêutica não apresenta maior morbidade ou mortalidade do que na paciente não gestante. O temor de precipitar o trabalho de parto ou causar aborto é infundado.

Quando a laparotomia exploradora está indicada, o feto, geralmente, tolera bem a cirurgia e a anestesia, desde que a oxigenação materna e a perfusão uterina sejam satisfatórias. A realização de laparotomia para tratamento de lesões traumáticas não implica necessariamente em cesárea. Muitas mães têm parto normal após a celiotomia.

Complicações Relacionadas ao Trauma

Quando o útero for atingido por um ferimento penetrante, provavelmente o feto estará lesado. Se o concepto estiver vivo, a decisão de realizar a cesária, deve levar em conta a idade gestacional (maturidade fetal), condições do feto avaliadas antes da cirurgia, estabilidade fisiológica da mãe e extensão da lesão uterina.

As indicações de cesariana, no trauma, são: lesão uterina extensa, requerendo histerectomia, hemorragia uterina que não pode ser controlada, sinais de sofrimento fetal com feto potencialmente viável, necessidade de exposição cirúrgica para reparo de lesões maternas, morte materna iminente, descolamento da placenta, ruptura uterina ou embolia de líquido amniótico. Se indicada a cesariana e houver penetração uterina, o neonatologista e o cirurgião pediátrico devem ser requisitados para avaliação especializada

Parada Cardiorrespiratória na Gestante: Todas as manobras de ressuscitação cardiopulmonar convencionais devem ser realizadas sem nenhuma modificação. A assistência ventilatória e a compressão torácica externa devem ser realizadas normalmente. As medidas farmacológicas convencionais também devem ser adotadas integralmente e sem qualquer restrição. Não existe contraindicação para a desfibrilação elétrica cardíaca durante a reanimação da gestante, que é empregada com os mesmos níveis de energia empregados convencionalmente.

Antes da 24a semana de gestação, os objetivos da ressuscitação cardiopulmonar podem ser dirigidos exclusivamente para a sobrevivência materna, já que não existe viabilidade fetal. Após essa idade gestacional, a orientação da ressuscitação cardiopulmonar deve incluir considerações a respeito da possibilidade de sobrevivência do concepto. O ideal é que seja obtida a ressuscitação imediata, permitindo-se a manutenção do feto. Quanto menor a idade gestacional, maior é o risco perinatal do parto cesáreo de emergência, assim, a manutenção da vida materna pode ser importante para a sobrevivência fetal, independentemente da condição cerebral da gestante.

Depois de 32 a 34 semanas de gestação, as possibilidades de ressuscitação materna e fetal são freqüentemente melhoradas pela realização do parto cesáreo de emergência, já que o esvaziamento uterino remove a compressão da aorta e da veia cava inferior, permitindo um retorno venoso adequado.

Segundo alguns autores, se, após quatro minutos de ressuscitação cardiopulmonar, não ocorrer melhora evidente e existirem evidências de deterioração fetal, é necessário um procedimento intervencionista. Se a idade gestacional for superior a 32 semanas, a prioridade é a realização do parto cesáreo. Se a idade gestacional estiver entre 24 e 32 semanas, a toracotomia e a massagem cardíaca externa devem ser consideradas e, se depois de um a dois minutos não houver êxito dessa manobra, o passo seguinte é a realização do parto cesáreo.

Cesárea Perimortem: A decisão de se realizar o parto cesáreo é complexa. Devem ser levadas em consideração as circunstâncias que precipitaram a parada cardíaca materna, a idade gestacional, a possibilidade de sobrevivência fetal, o intervalo entre a parada cardíaca e o nascimento e a disponibilidade de material e pessoal treinado para o atendimento do recém nascido.

Há poucos dados para dar suporte a cesárea perimorte na gestante com parada cardíaca por hipovolemia. O sofrimento fetal pode estar presente mesmo na gestante hemodinamicamente normal e a progressiva instabilidade materna compromete a sobrevivência fetal. No momento da parada cardíaca por hipovolemia, o feto já sofreu hipóxia prolongada.

Para outras causas de parada cardíaca, a cesárea perimorte pode ter maior sucesso.

O nascimento que ocorre após quinze minutos da morte materna, raramente, produz recém-nascido vivo e os sobreviventes, em quase sua totalidade, apresentam graves seqüelas neurológicas. Por outro lado, todas as crianças que nascem durante os primeiros cinco minutos da morte materna são vivos e saudáveis, geralmente, não apresentando qualquer seqüela neurológica. Para os recém-nascidos entre seis e quinze minutos, a taxa de sobrevivência é menor e as incidências de lesões neurológicas são de 15%.

Há relatos de casos, demonstrando que a manutenção da vida, em gestantes com morte cerebral ou em coma, permite o parto em idade gestacional maior e em situação mais favorável de sobrevivência fetal.

Trauma Fetal (trauma direto): Fratura de crânio e hemorragia intercraniana (muito associada à fratura pélvica na gestante). Acidentes com desaceleração súbita. Lesão uterina. (a maioria dos casos ocorre à morte fetal intra-uterina) O tratamento imediato para preservar a vida materna e a realização de cesariana.

Trauma Fetal (trauma Indireto): Hipovolemia materna e hiperfusão placentária. (pode ocorrer morte fetal intra-uterina). O tratamento imediato para preservar a vida materna e a realização de cesariana.

RESUMO DO PROTOCOLO DO TRAUMA EM GESTANTE

Conduta no trauma em gestante.

CONCLUSÃO SOBRE O TEMA

Um dos pontos estudados, neste trabalho, é a questão de termos um marcador de prognóstico para tratamento materno-fetal acometidos de traumatismo.

Conforme já explicados neste, a um aumento nos números de traumas em gestantes no nosso meio, seja pelo aumento dos acidentes automobilísticos, seja pela agressividade de nossa sociedade. Com isso, esse estudo teve como objetivo principal proporcionar um conhecimento dos procedimentos realizados no atendimento a gestante.

As equipes multidisciplinares da área da saúde estão cada vez, mais especializadas e conseguem em um percentual cada vez maior a reversão dos casos e conseguem preservar a vida materna e fetal, para que os mesmo tenham condições de sobrevida após um traumatismo.

REFERÊNCIAS

• Fonte: Ministério da Saúde/Datasus/Informações de Saúde.

Disponível: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obtuf.def

• Mir, Luís. Guerra civil: estado e trauma, São Paulo: Geração Editorial, 2004.

• Advanced Trauma Life Support, Chicago, 2002, Author (Tradução: Google tradutor)

• Ministério da Saúde. Manual dos comitês de mortalidade materna.//3a ed. Brasília (DF); 2005

• Curso de Emergência da Liga Acadêmica do Trauma – UFPR-HT (Completo)

• Manual de Aperfeiçoamento do Corpo de Bombeiros do Rio de Janeiro (Completo)

• Manual de Ensinamento do GSE (Grupo de Socorro de Emergência) do Rio de Janeiro (Completo)

• Simpósio Trauma I (Capítulo IV) – Medicina Ribeirão Preto

• Estudmed

Disponível: http://estudmed.com.sapo.pt/traumatologia/trauma_gestantes_1.htm

• Portal da Ginecologia

Disponível: http://www.portaldeginecologia.com.br/modules.php

GRANDE QUEIMADO

“A queimadura é uma lesão da pele e órgão internos, que pode ser simples ou grave dependendo da situação, pode evoluir até para a morte.”

Por: Simone Kruger

Curso de Tecnologia em Radiologia / Urgência e Emergência

INTRODUÇÃO AO TEMA

A queimadura é uma lesão da pele e órgão internos, que pode ser simples ou grave dependendo da situação, pode evoluir até para a morte. A severidade da lesão vai depender de uma série de fatores como: profundidade, percentual da superfície queimada, localização da queimadura, comprometimento das vias aéreas e estado prévio da vítima. A vítima de queimadura deve ser tratada como uma situação de emergência.

O Que é Uma Queimadura?

É uma lesão em determinada parte do organismo desencadeada por um agente físico. Dependendo deste agente as queimaduras podem ser classificadas em térmicas, químicas, elétricas. Sendo que as térmicas, causadas pelo calor são as mais freqüentes.

Quando se faz uma avaliação das causas das queimaduras observa-se que, na maioria das vezes a falta de cuidado é o principal elemento responsável.

A dor causada pela queimadura faz com que, na situação de emergência domiciliar, as pessoas utilizem pomadas e ungüentos como exemplo: a pasta de dentes, pelo frescor que desencadeia.

Costuma-se classificar as queimaduras de acordo com a profundidade da pele lesada. Esta classificação é importante para se avaliar o prognóstico da queimadura. Quanto mais superficial melhor o prognóstico. As mais profundas tem um prognóstico mais grave.

OBJETIVO

Através deste trabalho queremos mostrar o que ocorre com uma vítima de queimadura, bem como cuidados e tratamentos que devemos tomar com esse indivíduo.

CAUSAS

As causas são variadas, porém as queimaduras geralmente são provocadas por:

• Exposição ou contato com alguma fonte de calor (sol e água fervente);
• Atrito intenso;
• Contato com alguma substancia inflamável, (álcool e gasolina);
• Exposição de algum agente radioativo (raios-x);
• Choque elétrico;
• Agente químico (soda caustica e ácidos);
• Inalação de fumaça.

É importante saber que a gravidade de uma queimadura depende de vários fatores, como sua localização, extensão, profundidade, idade e o estado de saúde da vitima.

CLASSIFICAÇÃO

Vimos que a queimadura pode ser classificadas em térmicas, químicas, e elétricas. Sendo que as térmicas causadas pelo calor são as mais freqüentes.

As queimaduras químicas podem ser causadas por vários irritantes e venenos, inclusive ácidos, solventes, gás e fósforo. Algumas vezes as queimaduras químicas causam a morte de tecidos que pode avançar lentamente durante horas depois da queimadura.

Os tecidos queimados podem morrer. Quando os tecidos são lesados por queimadura, ocorre o extravasamento de líquido do interior dos vasos sanguíneos, o que leva a produção de um edema. Em uma queimadura muito extensa, a perda de grande volume de líquido dos vasos sanguíneos, pode levar o indivíduo ao choque. Nesse caso a pressão arterial cai tanto e uma quantidade muito pequena de sangue flui para o cérebro e para outros órgãos vitais, que pode evoluir ao óbito.

As queimaduras elétricas podem ser causadas por uma forte corrente elétrica, muitas vezes denominado queimadura de arco elétrico, geralmente destrói e carboniza totalmente a pele no ponto de entrada da corrente no corpo. A maioria das queimaduras elétricas também lesam gravemente os tecidos subcutâneos. Os grandes choques elétricos podem paralisar a respiração e alterar o ritmo cardíaco, causando arritmias cardíacas e também evoluir ao óbito.

A maioria das pessoas acha que o calor é a única causa de queimaduras, mas os órgãos internos também podem sofrer queimaduras, mesmo quando a pele não foi afetada. Como quando uma pessoa ingere um líquido muito quente ou uma substância cáustica, ácidos fortes podem ocorrer queimaduras no ESÔFAGO e ESTÔMAGO. A inalação de fumaça e de ar quente provenientes do fogo de um edifício em chamas pode produzir queimaduras nos PULMÕES.

QUANTO AO GRAU DE ENFERMIDADE

PRIMEIRO GRAU: é a queimadura mais superficial afeta a epiderme e caracteriza-se por deixar a pele avermelhada (HIPEREMIADA) inchada (EDEMACIADA) e extremamente dolorida. Uma exposição prolongada ao sol pode desencadear esse tipo de lesão.

SEGUNDO GRAU: caracteriza-se pelo aparecimento da bolha (FLECTENIA) que é a manifestação externa de um deslocamento dermo-epidérmico. Tem uma profundidade intermediária. Afeta a derme (camada media).

TERCEIRO GRAU: caracteriza-se pelo aparecimento de uma zona de morte tecidual (NECROSE). É a mais profunda e mais grave. Afeta a hipoderme (camada mais profunda da pele).

De maneira geral as queimaduras de 1 grau podem ser tratadas clinicamente com uma utilização de pomadas e evoluem satisfatoriamente.

As queimaduras mais profundas necessitam de um cuidado medico, às vezes, cirúrgico.

ANEXO

Extensão da Lesão - Superfície Corporal Queimada (SCQ):

Regra dos Nove: Utilizada mais em adultos. Estima-se que a cabeça e cada membro superior representem 9% da SCQ, cada membro inferior 18% da SCQ e o tronco 36 % da SCQ. Em crianças a palma da mão equivale a 1% da SCQ.

Localização da Lesão: as seguintes áreas são consideradas lesões graves.

• Mãos e pés: podem produzir incapacidade permanente após o processo de cicatrização.
• Face: associa-se com queimaduras de vias aéreas, inalação de fumaça e intoxicação por monóxido de carbono. Produzem desfiguração.
• Olhos: podem causar lesão de córnea e cegueira.
• Genital: tem alta incidência de infecção sendo de difícil tratamento.
• Qualquer queimadura circunferencial profunda pode causar complicações graves, especialmente no pescoço (obstrução de vias aéreas), tórax (restrição a ventilação pulmonar) e extremidades (obstrução a circulação).

Inalação de Fumaça ou Gases - Suspeite quando a vítima for resgatada de incêndios em locais fechados, apresentar pêlos nasais queimados, escarro carbonáceo, rouquidão e estridor.

Lesões Associadas: Em ocorrências como explosões e acidentes automobilísticos, as queimaduras podem se associar a outras lesões como fraturas e hemorragias internas.

DEFINIÇÃO DE GRANDE QUEIMADO - GRAVE - TRANSPORTE AO HOSPITAL

• Queimadura de 2° Grau > 25% da SCQ em adultos;
• Queimadura de 2° Grau > 20% da SCQ em crianças;
• Queimadura de 3° Grau > 10% da SCQ;
• Lesões associadas graves (fraturas e outras);
• Pacientes com queimaduras elétricas;
• Lesão por inalação;
• Lesões em mãos, pés, face, olhos e períneo;
• Queimados com lesões moderadas com outras doenças;

TRATAMENTO

Tratamento Pré-Hospitalar

Apague o fogo com água, abafando com cobertor ou rolando com a vítima no chão. 

Em caso de queimaduras elétricas, desligue a fonte de energia antes de tocar na vítima.

Exame primário - ABC da vida.

Remova as roupas da vítima e faça uma estimativa da SCQ pela regra dos nove. Com base nestes parâmetros encaminhe ao hospital.

Lave copiosamente com água corrente lesões por produtos químicos, observando cuidados de auto-proteção.

Resfrie a lesão, irrigando-a com água na temperatura ambiente. Esta conduta é válida até 60 minutos após a lesão, pois a energia térmica demora a se dissipar.

Em caso de hipotermia envolva a vítima em lençóis limpos para reduzir a perda de calor e a contaminação bacteriana.

Não rompa bolhas íntegras e não use gelo no local.

Retire relógio, anéis e braceletes.

Cubra a área queimada com plástico estéril.

Ofereça oxigênio sob máscara a 15 litros/min. em todos os casos de 2o e 3o graus.

Observe sinais vitais e sinais de choque.

Não ofereça medicamentos ou alimentação oral até que o paciente tenha sido avaliado.

Não aplique na queimadura: manteiga, pasta de dente, água sanitária, pomadas ou óleos.

Observe as vias respiratórias em vítimas com queimadura facial.

Trate o choque e traumas associados, e contenha hemorragias externas e imobilize fraturas.

Queimaduras elétricas são difíceis de avaliar. Leve a vítima ao hospital mesmo que a lesão pareça superficial. A eletricidade provocar PCR.

Tratamento Residencial

Só deve ser tentado em queimaduras de 10 de qualquer SCQ e 20 graus de pequena extensão.

Mantenha o local sempre limpo, lavando duas vezes ao dia com água e sabão.

Não rompa propositadamente as bolhas.

Retire a pele quando as bolhas se romperem, impedindo a existência de qualquer material tecidual morto, que possa facilitar uma infecção.

O uso de pomadas deve ficar restrito aos casos de infecção, já que a sua retirada na limpeza diária é dolorosa, facilitando a própria infecção.

Queimadura com infecção - Procure ajuda médica para orientação. Sendo que às vezes essas queimaduras necessitem de enxertos de pele, retirados de outras regiões, pois a necrose destrói a zona lesada e exige esse tipo de reparação.

AUTOENXERTOS: retirada de outra área não lesada da pele.

ALOENXERTOS: retirada de uma pessoa viva ou morta.

XENOENXERTO: retirada de outras espécies (porco), por sua semelhança com a humana.

COMPLICAÇÕES

A infecção é uma das mais freqüentes e graves complicações no paciente queimado. Passado o primeiro momento em que os cuidados respiratórios e hemodinâmicos são prioridades o controle da infecção lidera as causas da morbidade e de letalidade no grande queimado.

Nos centros de tratamento de queimados, a infecção é responsável por 75 a 80% dos óbitos. Além disso, nesses pacientes, pouco é conhecido e pesquisado sobre o comportamento, ao longo da internação hospitalar da microbiologia na ferida ocasionada pela queimadura.

Outros fatores como a imunossupressão decorrente da lesão térmica, internação prolongada, uso de cateteres e tubos, aparecimento de ulceras gástricas, bem como comprometimento dos rins favorecem a ocorrência de infecção que pode ocasionar uma septicemia.

CONCLUSÃO SOBRE O TEMA

Concluímos que a queimadura é uma situação de emergência, uma lesão que pode ser leve ou grave e que devemos tratar com muito cuidado, fazendo um tratamento adequado para que não evolua para uma grande infecção.

REFERÊNCIAS

• www.rbcp.org.br/audiência_pdf

• www.abcdasaude.artigo phf 357

• www.scielo.br/scielo.phd?pid=S0102...script

• www.medcenter.com/.../content.aspx?...1046...

• www.szpilman.com/.../acidentes_termo_eletricos.htm

CONCLUSÃO GERAL

Atender uma vítima de trauma com rapidez não garante sua vida e pode provocar seqüelas irreversíveis ou até mesmo a morte, o que precisamos e vimos neste trabalho é um atendimento de qualidade e por isso os tipos de traumas vêm sendo cada vez mais estudados.

Já sabemos que todas as gestantes sofrem várias alterações fisiológicas e morfológicas e que um trauma de qualquer natureza pode custar sua vida e de seu concepto. Por isso esse trabalho preconizou um atendimento específico ao atendimento a uma vítima gestante.

Á frente também falamos sobre um contexto específico, vítimas traumatizadas pelas queimaduras. Mostrando-nos toda sua gravidade, priorizando um atendimento qualificado no atendimento pré-hospitalar e hospitalar a vítimas acondionadas por essas lesões.

Nestes dois temas aqui tratados tivemos o cuidado de seguir uma linha de entendimento que pede ao profissional de saúde que todo o processo de atendimento seja feito de forma homogênea em toda sua esfera, sendo esse desde o atendimento pré-hospitalar ao hospitalar.

fonte: ebah.com.br

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