domingo, 31 de julho de 2016

Queimaduras

A prevenção é ainda a maneira mais barata e eficaz de se combater queimaduras. A cirurgia plástica reparadora desempenha importante papel no tratamento de pacientes queimados

Queimaduras possuem diversas causas, tais como: calor, frio, eletricidade, produtos químicos, radiação e fricção. Suas lesões podem ser classificadas de acordo com a extensão e a profundidade.

Extensão das queimaduras

A extensão ou área de superfície corporal queimada (SCQ) pode ser quantificada pela regra dos nove (cabeça e pescoço – 9%, tronco – 18% região anterior e 18% região posterior, membros superiores – 9% cada, membros inferiores – 18% cada, períneo – 1%) ou pela comparação da área queimada com a palma da mão do paciente, a qual equivale a 1% da SCQ. A regra dos nove é não é válida para pacientes pediátricos, que possuem a cabeça proporcionalmente maior. Neste caso, a SCQ é calculada de acordo com uma tabela (Tabela de Lund-Browder).

Profundidade das queimaduras

As queimaduras são classificadas em 3 graus, conforme sua profundidade:

• Queimadura de primeiro grau: superficial, atinge apenas a epiderme (primeira camada da pele). Exemplo: queimadura solar.

• Queimadura de segundo grau: mais profunda que a de primeiro grau, atinge a derme (segunda camada da pele), pode atingir as camadas mais superficiais da derme (segundo grau superficial) até as mais profundas (segundo grau profundo), causa bolhas (flictenas) e é muito dolorosa (exposição de terminações nervosas). Exemplo: queimadura com líquidos quentes.

• Queimadura de terceiro grau: mais profunda que a de segundo grau, atinge todas as camadas da pele e pode atingir gordura, músculos e ossos, apresenta aspecto esbranquiçado e é indolor (destruição de terminações nervosas). Exemplo: queimadura elétrica.

Indicações de internação hospitalar

De acordo com sua localização, extensão e profundidade, as queimaduras podem ser tratadas ambulatorialmente ou necessitar de internação hospitalar. Os critérios para internação são os seguintes:

• Queimaduras de segundo grau atingindo acima de 20% da superfície corporal em adultos ou acima de 10% em crianças e idosos (idade menor que 10 ou maior que 50 anos).

• Queimaduras de segundo ou terceiro grau em face, genitália, períneo, mãos e pés.

• Queimaduras de terceiro grau acima de 5% da superfície corporal.

• Queimaduras circunferenciais.

• Queimaduras elétricas.

• Queimaduras químicas.

• Queimaduras complicadas com infecção.

• Lesão inalatória (queimadura de vias aéreas).

• Condições clínicas e sociais desfavoráveis.

Atendimento inicial do paciente queimado

• Intubação e oferta abundante de oxigênio para pacientes com queimaduras em vias aéreas.

• Hidratação venosa de acordo com a superfície corporal queimada e monitorização através da diurese.

• Remoção de toda a roupa, anéis e relógios das áreas envolvidas.

• Alívio da dor com analgésicos.

• Desbridamentos de bolhas e tecidos desvitalizados.

• Escarotomias em queimaduras circunferenciais de terceiro grau, que comprometem a respiração ou a circulação dos membros.

• Limpeza com antissépticos e troca dos curativos de 12h em 12h.

• Curativos oclusivos com antibióticos tópicos como a sulfadiazina de prata, evitando que os tecidos queimados sejam mais danificados por infecções.

• Alimentação rica em proteínas e calorias devido ao metabolismo acelerado.

• Outros cuidados: atenção especial deve ser dada ao agente causador de queimaduras químicas para evitar novas reações, a validade da vacinação antitetânica deve ser sempre conferida, etc.

Tratamento das queimaduras

Excisões precoces

Queimaduras mais profundas em áreas menores podem ser submetidas à ressecção total e sutura de bordas. Além disso, queimaduras maiores, de espessura parcial profunda (segundo grau profundo), podem ser submetidas à desbridamento e enxertia precoce, diminuindo as chances de haver alterações cicatriciais e sequelas.

Enxertos de pele

Os enxertos cutâneos são muito úteis para o fechamento e proteção de feridas extensas, porém dependem de um leito vascularizado na área receptora para a sua integração. Podem ser doados pelo próprio indivíduo (autoenxertos), por indivíduos da mesma espécie (aloenxertos ou homoenxertos) ou de outras espécies (xenoenxertos ou heteroenxertos), sendo que os dois últimos são indicados quando não há áreas doadoras suficientes no paciente e são usados como curativos biológicos ou cobertura provisória. Quanto a sua espessura, os enxertos de pele podem ser divididos em enxertos de espessura parcial e de espessura total.

Enxertos de pele parcial

Contêm epiderme e parte da derme, que pode variar de espessura (enxertos finos, intermediários ou espessos). Indicação: é o mais utilizado no tratamento de médios e grandes queimados. Formato: podem ser usados como pequenos fragmentos (enxertos em selo), tiras (enxertos em lâmina) ou expandidos através da criação de fenestrações (enxertos em malha). Técnica de retirada: são retirados com aparelhos especiais (dermátomo ou faca de Blair). Áreas doadoras: couro cabeludo, abdome, coxas e costas. Técnica de fixação: podem ser fixados apenas com curativos ou bandagens. Tempo de integração: 7 dias. Vantagens: apresentam maior facilidade de se integrar na área receptora, cobrem grandes superfícies, podem ser expandidos e cobrir áreas maiores usando-se menos enxertos. Desvantagens: sofrem maior contração secundária, ficam mais frágeis e ressecados (necessidade de hidratação constante). Tempo de recuperação da área doadora: quanto mais espesso é o enxerto maior é o tempo de recuperação.

Enxertos de pele total

Contêm epiderme e toda a derme (todas as camadas da pele). Indicação: são usados em pequenas lesões de áreas nobres como face, mãos e dedos, raramente são utilizados no tratamento das queimaduras em sua fase aguda. Formato: geralmente possuem a forma de um fuso. Técnica de retirada: são obtidos através da exérese de fuso de pele e sutura da região doadora. Áreas doadoras: abdome, região inguinal, virilha, regiões retroauriculares. Técnica de fixação: há necessidade de se retirar toda a gordura remanescente sob o enxerto e fixá-lo com sutura e curativo compressivo. Tempo de integração: 7 dias. Vantagens: sofrem menor contração secundária, mimetizam melhor a pele normal, são mais firmes, resistentes e hidratados. Desvantagens: apresentam menor facilidade de se integrar na área receptora, necessitando de leitos ricamente vascularizados, servem apenas para cobrir lesões menores. Tempo de recuperação da área doadora: é rápido e deixa apenas uma cicatriz linear.

Substitutos cutâneos (coberturas provisórias)

A solução consagrada pela cirurgia plástica para perdas do revestimento cutâneo é a enxertia de pele autógena (do próprio indivíduo), porém há casos em que ocorre escassez de áreas doadoras, como em grandes queimados. Atualmente, há muito interesse por materiais biológicos, biossintéticos ou sintéticos que possam substituir a pele, mesmo que provisoriamente, diminuindo o risco de infecções até o momento de uma cobertura definitiva das feridas. Existe uma grande variedade de substitutos cutâneos com diferentes aplicações, vantagens e desvantagens. Infelizmente, a maioria desses materiais ainda é muito cara ou não é liberada na maioria dos Centros de Tratamentos de Queimados existentes no Brasil.

São considerados substitutos de pele:
Aloenxertos

Enxertos doados por indivíduo da mesma espécie. Exemplos: pele de cadáver e membrana amniótica (não são comerciais).
Xenoenxertos

Enxertos doados por seres de outras espécies. Exemplos: derivados da pele de animais (rã, porco, boi).
Substitutos biossintéticos e sintéticos

Materiais produzidos através da engenharia de tecidos. Exemplos: Integra®, Alloderm®, Dermagraft®, etc.
Culturas epiteliais

Queratinócitos humanos cultivados em laboratório (não é comercial).

Retalhos

Retalhos locais, regionais e a distância são úteis para o fechamento de lesões maiores, profundas, sem leito adequado para a pega de enxertos, causadas por queimaduras de terceiro grau. Leia mais sobre retalhos em correção de cicatrizes e defeitos.

Tratamento de sequelas

Medidas como enxertia precoce, uso de malhas compressivas, talas e realização rotineira de fisioterapia motora podem prevenir sequelas emqueimaduras. Dentre as sequelas, podemos citar: formação de cicatrizes inestéticas, hipertróficas, queloidianas, retráteis (limitantes), desenvolvimento de úlceras crônicas e degeneração maligna de cicatriz ou úlcera (úlcera de Marjolin). O tratamento de sequelas pode envolver ressecções ou redirecionamento de cicatrizes, uso de retalhos locais, regionais ou à distância, com ou sem expansão, uso de novos enxertos de pele total ou parcial e enxertos compostos.

São exemplos de sequelas após queimadura:
Retração mentotorácica

Bridas que puxam o queixo para baixo e limitam a extensão da cabeça. Tratamento: liberação do queixo (degola) e uso de enxertos ou retalhos expandidos.
Retração cicatricial de dedos das mãos

Bridas que limitam o movimento dos dedos.Tratamento: liberação das articulações através de retalho crossfinger, zetaplastia ou enxertos de pele.
Retração de axilas e cotovelos

Bridas que limitam o movimento dos braços e antebraços. Tratamento: liberação das articulações através de múltiplas zetaplastias, transposição de retalhos ou enxertos de pele.
Deformidades envolvendo mamas ou aréolas

Deslocamentos das mamas ou aréolas no sentido da cicatriz. Tratamento: reposicionamento e simetrização das mamas e aréolas através de zetaplastia, retalho de avanço em V-Y ou enxertos de pele.
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