domingo, 24 de julho de 2016

Atividades do enfermeiro nos sistemas de triagem/classificação de risco nos serviços de urgência: revisão integrativa

Objetivou-se identificar e avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre as atividades do enfermeiro na classificação de risco nos serviços de urgência. Realizou-se uma revisão integrativa, com busca nas bases de dados Science Direct, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Medical Literature Analysis and Retrievel System Online (MEDLINE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO). Foram selecionados 22 artigos que atenderam aos critérios de inclusão. Os resultados evidenciaram que as principais atribuições deste profissional são a avaliação do estado de saúde do usuário e a tomada de decisão, processo que necessita de conhecimento clínico e de tempo de experiência. O enfermeiro tem a capacidade de organizar o fluxo dos usuários conforme a prioridade do atendimento e a demanda dos serviços, sendo um profissional de excelência na execução da triagem/classificação de risco nos serviços de urgência.


Mundialmente, a procura pelos serviços de urgência tem aumentado durante as últimas décadas, levando à necessidade de modificação da organização da assistência. Assim, foram elaborados sistemas de triagem para identificação da prioridade clínica de cada paciente que aguarda atendimento, visando facilitar a igualdade de acesso(1).

Os sistemas de triagem têm o objetivo de organizar a demanda de pacientes que chegam à procura de atendimentos em serviços de urgências da atenção hospitalar e pré-hospitalar, identificando os que necessitam de atendimento imediato e reconhecendo aqueles que podem aguardar em segurança o atendimento, antes que haja a avaliação diagnóstica e terapêutica completa(1). A triagem estruturada faz referência a um protocolo de classificação válido, reproduzível e que permite a classificação dos pacientes, baseado nos diferentes níveis de urgência e de priorização da assistência somado à estrutura física e organização profissional e tecnológica adequada(1-2).

Os sistemas de triagem podem se distinguir em relação ao profissional que executa a atividade, quanto à existência de algoritmos de triagem (árvores decisionais), à existência de protocolos de atuação associados, ao número de categorias de urgência, ao ambiente e contexto onde se aplicam e os recursos, equipamentos e meios que envolvem essa atividade(2). Atualmente, os quatro sistemas de triagem estruturada mais utilizados são: National Triage Scale (NTS) da Austrália, Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) do Canadá, Manchester Triage System (MTS) do Reino Unido e Emergency Severity Index (ESI) dos Estados Unidos(2-3).

No Brasil, a triagem estruturada assume a designação de avaliação e classificação de risco, que associada ao acolhimento tem por finalidade identificar os pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, a partir de um atendimento usuário-centrado, evitando dessa forma práticas de exclusão. O acolhimento, como diretriz operacional da Política Nacional de Humanização (PNH) do Ministério da Saúde, associado à classificação de risco, tem por finalidade garantir a humanização da assistência nos serviços de saúde, ampliar o acesso e oferecer atendimento acolhedor e resolutivo(4).

A avaliação da classificação de risco é geralmente realizada pelos enfermeiros. Autores afirmam que os enfermeiros reúnem as condições necessárias, as quais incluem linguagem clínica orientada para os sinais e sintomas, para a realização das escalas de avaliação e classificação de risco(1-3).

Com o propósito de ampliar as discussões acerca da atuação do enfermeiro nos sistemas de triagem/classificação de risco, foi realizado este estudo com o objetivo de identificar e avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre as atividades do enfermeiro na classificação de risco nos serviços de urgência.

METODOLOGIA


Realizou-se uma revisão integrativa, método que permite analisar estudos com diferentes metodologias (quantitativa e qualitativa) e possibilita síntese de evidências disponíveis sobre determinado assunto5.

As evidências podem ser classificadas hierarquicamente conforme a abordagem metodológica empregada nos estudos. Nesta revisão, foi utilizada a seguinte classificação de nível de evidência: 1 - evidências provenientes de revisão sistemática ou metanálise de ensaios clínicos randomizados controlados ou oriundas de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados; 2 - evidências derivadas de, pelo menos, um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; 3 - evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização; 4 - evidências provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; 5 - evidências originárias de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; 6 - evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo e 7 - evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas(6).

Para o desenvolvimento desta revisão integrativa foram utilizadas cinco etapas: identificação do problema, busca na literatura, avaliação dos dados, análise dos dados e apresentação da síntese do conhecimento(5).

Para responder a questão norteadora: "quais são as atividades do enfermeiro na classificação de risco nos serviços de urgência?" realizou-se a busca de material no mês de fevereiro de 2011, nas seguintes bases de dados: Science Direct, Cumulative Índex to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Medical Literature Analysis and Retrievel Sistem Online (MEDLINE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (Scielo). Foram utilizadas as palavras-chaves dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) "Enfermagem em Emergência", "Serviço Hospitalar de Emergência", "Serviços Médicos de Emergência" e "Triagem" e as do Medical Subject Headings (MeSH) "Decision Making", "Emergency Nursing", "Emergency Hospital Service", "Emergency Medical Services" e "Triage". A busca de literatura foi realizada de forma independente por dois avaliadores estudiosos da temática.

Foram definidos os seguintes critérios de inclusão: textos disponíveis online na íntegra, na forma de artigos de pesquisa, teóricos, de reflexão, revisões e relatos de experiência que respondessem à questão norteadora do estudo, nos idiomas inglês, espanhol e português, publicados no período de 2000 a 2010.

Primeiramente, realizou-se a leitura do título e resumo do material encontrado. Foram identificados 34 artigos, conforme a aplicação dos critérios de inclusão. Após a leitura detalhada dos textos foram excluídas 12 publicações que não estavam diretamente relacionadas à temática. Assim, a amostra final foi composta por 22 artigos científicos.

Para a avaliação dos dados, utilizou-se um instrumento específico que contempla informações sobre autores, título, periódico, palavras-chave, objetivo, tipo de estudo, amostra, local, técnica de coleta de dados, resultados e conclusões.

A análise de dados foi realizada em duas etapas. Na primeira, para descrever a caracterização dos artigos encontrados, foram realizados cálculos de frequência simples e relativa sobre ano, país e periódico de publicação. Na segunda etapa, procedeu-se à leitura detalhada dos 22 artigos selecionados, sendo as informações sistematizadas e categorizadas por similaridade do conteúdo em três categorias temáticas: atribuições do enfermeiro na triagem/classificação de risco, conhecimentos e habilidades necessários e vantagens/desvantagens na realização da atividade.

Considerando-se os aspectos éticos, nesta revisão integrativa é assegurada a autoria dos artigos pesquisados, de forma que todos os estudos utilizados são referenciados. Por não envolver seres humanos, não foi necessária a aprovação do projeto de pesquisa em Comitê de Ética em Pesquisa.

RESULTADOS E DISCUSSÃO


A amostra final constituiu-se de 22 artigos relacionados ao foco deste estudo, sendo encontrados nove artigos na base de dados Science Direct, cinco na PUBMED, cinco na CINAHL e três na LILACS. Os artigos incluídos nesta revisão foram referenciados com números de 7 a 28 e estão apresentados no Quadro 1.
Os delineamentos dos estudos incluídos na revisão integrativa consistem em: oito pesquisas quantitativas (36,4%), seis pesquisas qualitativas (27,3%), quatro artigos teóricos de especialistas (18,2%), duas revisões (9,1%), uma pesquisa de métodos mistos (4,54%) e um é relato de experiência (4,54% ). Em relação à força das evidências, constatou-se um artigo (4,5%) com nível de evidência 4, catorze artigos (63,6%) com nível de evidência 6 e sete artigos (31,8%) com nível de evidência 7.

Analisando-se as características dos artigos com relação ao ano de publicação, identificou-se que entre os anos 2007 e 2010 se obtiveram 45,4% do total das publicações(12-15,21-25,28), evidenciando um aumento nos estudos desse tema nos últimos anos. A Tabela 1 ilustra esses resultados.

Os trabalhos foram publicados em 14 periódicos (Tabela 2), sendo que o Australian Emergency Nursing Journal se destacou com quatro artigos (18,2%)(9,17,26-27). Identificou-se, também, que a maioria dos artigos foi publicada em periódicos da área da Enfermagem(7-15,17-20,23-24,26-28). Isso pode ser explicado pelo fato de que já na década de 70, nos EUA, os enfermeiros de urgência começaram a participar da triagem(17) e, assim, os artigos são, em sua maioria, escritos por enfermeiros.
No que tange à localização geográfica, identifica-se que a região da Australásia é a que mais tem publicações sobre o enfermeiro na triagem/classificação de risco, sendo que a Austrália se destaca com nove artigos (41%)(7-9,11,15,17,21,23,26). Esse número de publicações pode ser atribuído ao fato de que esse país foi pioneiro na inserção de protocolos na triagem em serviços de urgência(17). Suécia(13,20,28), China(18,26), Irã(27), Colômbia(17), Canadá(22) e Grã-Bretanha(12) também tiveram publicações, conforme indica a tabela 3. No Brasil, foram encontrados dois trabalhos (9,1%), um proveniente de Belo Horizonte(14) e outro de Ribeirão Preto(10).
No Brasil, as pesquisas sobre a participação do enfermeiro na classificação de risco são ainda incipientes. A cartilha de classificação de risco, editada pelo Ministério da Saúde em 2004, enfatiza o trabalho de uma equipe multiprofissional para o desempenho dessa tarefa (4). Somente a partir da adequação aos protocolos internacionais (do Reino Unido, Estados Unidos e Canadá) é que a priorização do atendimento de acordo com a gravidade foi centralizada na atuação do enfermeiro. Isso ocorreu através de iniciativas, como a do Hospital Odilon Behrens de Belo Horizonte, onde a classificação de risco é realizada pela Enfermagem(14).

Com relação ao idioma em que os trabalhos foram publicados, a grande maioria era em inglês (86,3%)(7-9,11-13,15-18,20-28). A língua portuguesa foi encontrada em dois trabalhos (9,1%)(10,14) e a espanhola em um (4,5%)(19).

No que diz respeito ao conteúdo dos artigos, evidenciou-se que a produção do conhecimento sobre as atividades do enfermeiro nos sistemas de triagem/classificação de risco aborda, de forma geral, três categorias temáticas: atribuições do enfermeiro na triagem/classificação de risco, conhecimentos e habilidades necessários e vantagens/desvantagens na realização da atividade.

Em relação às atribuições do enfermeiro na realização da classificação de risco, foram encontrados nove artigos, sendo que sete foram classificados com nível de evidência 6(7-13) e dois com nível de evidência 7(14-15).

Para avaliação do estado de saúde do paciente, o enfermeiro coleta informações, baseando-se, principalmente, na escuta dos antecedentes clínicos e da queixa principal, e realiza o exame físico, a fim de se identificar os sinais e sintomas(12,14-15), possibilitando o reconhecimento de padrões normais ou alterados e o julgamento de probabilidade do risco(11).

O enfermeiro interpreta os sinais psicológicos, interpessoais e comunicativos do paciente(14,18), para acolher e verificar a credibilidade da informação clínica(12). Nesse sentido, o trabalho do enfermeiro na classificação de risco também é influenciado por aspectos sociais e pelo contexto de vida em que o usuário se encontra. Assim, o enfermeiro utiliza a avaliação intuitiva para exercer a classificação a partir da aparência física e do modo que o paciente apresenta o seu problema(12).

No Brasil, em Belo Horizonte, a avaliação do estado de saúde do usuário é realizada por uma equipe interdisciplinar. Inicialmente, a ficha de atendimento é preenchida pela recepção, onde o indivíduo é orientado sobre o tempo de espera para a classificação segundo o risco. Depois, um auxiliar/técnico de Enfermagem verifica os sinais vitais do usuário e o encaminha para a sala do enfermeiro. Este profissional realiza o restante da coleta de dados, focando na queixa principal e associando antecedentes mórbidos relacionados(14).

A partir da coleta dos dados e do exame físico do usuário, o enfermeiro realiza a tomada de decisão(10), em que a escuta qualificada e o julgamento clínico e crítico das queixas induzem a um raciocínio lógico que determinará a priorização do atendimento(8,10-12,14). Para a tomada de decisão, o enfermeiro pode utilizar guias e protocolos como suporte e auxílio na classificação do risco do usuário(7,12,17-18,23). Os estudos mostram que é fundamental que os enfermeiros que atuam na avaliação e classificação do risco tomem decisões precisas, pois trata-se de identificar e diferenciar aquelas pessoas que não podem esperar por atendimento médico daquelas que podem, portanto, influenciando a dinâmica do serviço de urgência(11,18).

O enfermeiro deve estar preparado para classificar e, se necessário, reclassificar a prioridade de atendimento do usuário ao longo do período de espera. Para isso, a avaliação do enfermeiro deve ser cíclica, ou seja, requer contínuo planejamento e reavaliações dos usuários(15).

Em alguns países, nos serviços de urgência, é autorizado ao enfermeiro iniciar procedimentos terapêuticos, se for necessário, durante a classificação de risco. Na Austrália, o enfermeiro pode prescrever a administração de medicações orais e inalatórias, oxigenoterapia, soroterapia ou até um eletrocardiograma. É atribuição do enfermeiro, também, orientar ou referenciar os pacientes com queixas classificadas como não urgentes a serviços ambulatoriais de saúde(15). Também, pode solicitar exames laboratoriais e radiológicos(8-9,15,21).

Com relação ao tema de conhecimentos e habilidades necessários para a triagem/classificação de risco, foram identificados 10 artigos, sendo um com nível de evidência 4(22), cinco com nível de evidência 6(16,18,20,23,25), quatro artigos com nível de evidência 7(17, 19, 21,24).

O conhecimento teórico é apresentado como fundamental para se realizar a classificação de risco. O enfermeiro precisa conhecer extensamente as condições clínicas, cirúrgicas e psicossociais da população, em função da diversidade de problemas presentes no contexto do serviço de urgência(17,19). O profissional deve ter conhecimento sobre o perfil epidemiológico dos usuários que procuram o serviço de urgência, assim como a fisiologia e patologia das alterações mais frequentes para se estabelecer uma prioridade mais adequada(19).

Na Suécia, identificou-se que, se o enfermeiro tem menos conhecimento em uma área específica, pode estabelecer uma prioridade não condizente com o problema de saúde do usuário(20).

Além disso, algumas publicações(11,17) ressaltam a importância da habilidade do profissional em associar o conhecimento teórico com a avaliação do paciente. Para isso, é necessário se ter uma educação clínica e suporte ao enfermeiro, a fim de qualificar a classificação de risco(24). Na região da Australásia, a maioria dos serviços de urgência exige que os enfermeiros tenham um treinamento de 12 a 18 meses antes de trabalhar com a triagem(16). A preparação específica para a triagem aumenta a consistência das decisões dos enfermeiros para a priorização, indicando que o conhecimento teórico é importante para a tomada de decisão(21,25).

Por outro lado, o conhecimento da organização e funcionamento do serviço é também essencial para o enfermeiro que trabalha na avaliação e classificação do risco. O profissional deve conhecer amplamente a área física do serviço, assim como os recursos humanos e materiais, a fim de dimensionar o fluxo de usuários e espaço disponível, regulando o tempo de espera para o atendimento(19). Em uma revisão integrativa sobre a organização de serviços de urgência hospitalar, identificou-se que o processo de classificação de risco envolve organização da área física, recursos materiais e, principalmente, de pessoal competente e suficientemente capacitado(29).

Estudos discutem a importância da experiência dos enfermeiros para a definição da classificação de risco, pois as decisões para a priorização podem ser simples ou complexas e dependem da experiência do profissional(11,17). Em Taiwan, um estudo identificou que a quantidade de anos de experiência em serviços de urgência é um dos fatores que afetam significamente na acurácia dos enfermeiros na classificação de risco(25). Da mesma forma, enfermeiros de Hong Kong relataram que experiências expressivas prévias os tornaram mais alertas durante o processo de tomada de decisão(18). Os enfermeiros experientes transmitem segurança para a equipe de classificação de risco, já que os profissionais menos experientes os procuram para auxílio e suporte quando têm dúvidas(20).

No entanto, autores referem que existem outros fatores determinantes envolvidos e apenas a experiência clínica não pode ser responsável pelas decisões dos enfermeiros que desenvolvem essa atividade(30). Um dos artigos não encontrou relação significativa entre a experiência do profissional e a tomada de decisão na triagem/classificação de risco(21).

A intuição é outra habilidade que é utilizada em algumas situações para se estabelecer a prioridade quando não há sinais facilmente identificados(18), já que a avaliação intuitiva é uma impressão imediata subjetiva, que é centrada em manifestações que indicam um elevado nível de estresse(12). Ainda, são utilizadas para a triagem/classificação de risco a racionalidade, a confiança e a coragem, principalmente quando se trata da tomada de decisão do enfermeiro para a priorização do atendimento(20).

Nesse sentido, o enfermeiro que realiza essa atividade é muitas vezes o primeiro profissional de saúde que famílias e pacientes vêem quando chegam ao serviço. Portanto, é necessário que ele tenha excelentes habilidades de comunicação para ajudar essas pessoas em um momento tão vulnerável(12) e até para orientar o indivíduo e sua família sobre o tipo de atendimento necessário e o tempo de espera provável(14, 19).

Ainda, esse profissional deve estar disposto à conversa e ao diálogo, permitindo entender as necessidades de saúde apresentadas pelo usuário, buscando a solução do problema e criando a possibilidade do fortalecimento da rede de atenção, à medida que referencia para outros serviços de saúde mais apropriados para cada situação apresentada. Além disso, na visão dos enfermeiros, na classificação de risco o profissional está acolhendo o usuário, ouvindo suas queixas e dando respostas a seus questionamentos(14,31). Com isso, o enfermeiro estabelece uma relação empática com o indivíduo, minimizando muitas vezes os sentimentos como a ansiedade, a agressividade ou a impaciência que possam surgir no decorrer do atendimento no serviço(12,18).

Na categoria temática vantagens/desvantagens da realização da triagem/classificação de risco, foram encontrados três artigos, sendo dois com nível de evidência 6(27-28) e um com nível de evidência 7(26).

Os enfermeiros consideram o trabalho interessante e estimulante e relatam liberdade e autonomia para tomar iniciativas e decisões(28). Em estudo sobre a opinião dos enfermeiros em relação a essa atividade, identificou-se que 88% desses profissionais relataram estar satisfeitos com seu trabalho na triagem/classificação de risco(28).

No entanto, os profissionais indicam como desvantagem o estresse enfrentado quando o estado de saúde do usuário se modifica durante um longo período de espera. Assim, sentimentos de insegurança e frustração podem tornar a tomada de decisão estressante para o profissional (18). Outra causa do estresse dos enfermeiros de triagem é a violência(26-27). Esses profissionais podem sofrer violência tanto verbal quanto física dos usuários e familiares, como podem ser capazes de atos hostis e negativos em relação a usuários e colegas(26).

CONSIDERAÇÕES FINAIS


Os estudos analisados nesta revisão permitiram identificar e avaliar as evidências disponíveis na literatura, entre o período de 2000 a 2010, relacionadas às atividades do enfermeiro na triagem/classificação de risco dos serviços de urgência. Apesar da escassa produção de evidências fortes nessa área de conhecimento, os resultados mostram os deferentes enfoques de abordagem da temática e as lacunas no estado da arte.

Em relação às atividades desenvolvidas pelo enfermeiro na triagem/classificação de risco, os estudos destacaram a avaliação do usuário e tomada de decisão, determinando a classificação e priorização do atendimento no serviço de urgência de acordo com a gravidade. O enfermeiro possui conhecimentos e habilidades específicos para definição da prioridade de atendimento, que correspondem desde o conhecimento administrativo e clínico e olhar usuário, até as habilidades de intuição e comunicação. Assim, o enfermeiro administra o fluxo de oferta e demanda dos usuários nos serviços de urgência do serviço, contribuindo para a diminuição da morbi-mortalidade.

Algumas dificuldades para a execução dessa atividade foram associadas ao sentimento de insegurança, relativo às mudanças do estado clínico do usuário que aguarda atendimento e às tensões provenientes de atos hostis de usuários, quando não há concordância em relação à classificação efetuada pelo enfermeiro.

Constatou-se que a grande maioria dos artigos relacionados à questão norteadora deste estudo é internacional, principalmente da Austrália. No Brasil, as pesquisas sobre o enfermeiro na classificação de risco são ainda incipientes. Assim, indica-se a realização de novos estudos no cenário nacional, no sentido de se avançar o conhecimento sobre a atuação do enfermeiro na atenção às urgências e nos sistemas de avaliação e classificação de risco.
fonte: metalrevista.com.br

    
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